Caractéristiques pharmacologiques de la dexmédétomidine et son application dans le délire postopératoire chez les patients âgés

Le délire postopératoire fait référence au délire qui survient chez les patients après avoir subi une intervention chirurgicale. Ses principales caractéristiques sont des troubles du niveau de conscience et des troubles cognitifs, avec de grandes fluctuations de l'état et une évolution relativement courte de la maladie. La dexmédétomidine (DEX) est un nouveau type de médicament hypnotique sédatif qui a pour effet d'inhiber le système nerveux sympathique, de sédation, d'analgésie modérée, de réduire la dose d'anesthésique et de réduire le délire postopératoire.

Ces dernières années, la dexmédétomidine a été de plus en plus utilisée dans la prévention et le traitement du délire postopératoire (POD) chez les patients âgés. Cet article résume et résume les caractéristiques pharmacologiques de la dexmédétomidine et ses applications associées dans le délire postopératoire chez les patients âgés. Le délire est une complication courante après une intervention chirurgicale majeure. Selon les rapports de la littérature, l'incidence du délire postopératoire chez les patients âgés de plus de 65 ans atteint 54,4 %, ce qui est nettement plus élevé que les complications postopératoires graves telles que l'infarctus du myocarde et l'insuffisance respiratoire.

La survenue d'un délire postopératoire peut avoir une série d'effets indésirables sur les patients, notamment un séjour prolongé en unité de soins intensifs, une augmentation des coûts d'hospitalisation, une incidence accrue de complications périopératoires et un déclin à long terme de la fonction cognitive. La dexmédétomidine est un médicament hautement sélectif, les agonistes des récepteurs α 2 peuvent agir respectivement sur les systèmes nerveux central et périphérique, exerçant de bons effets anti-anxiété, hypnotique sédatif, analgésique modéré et autres. Ils sont largement utilisés dans la pratique clinique comme adjuvants sédatifs pour l'intubation trachéale chez les patients chirurgicaux, le maintien de l'anesthésie et la ventilation mécanique chez les patients en soins intensifs.

De nombreuses publications ont confirmé que la dexmédétomidine a des effets anti-inflammatoires et neuroprotecteurs, qui peuvent atténuer efficacement les lésions d'ischémie-reperfusion cérébrale et réduire l'incidence du délire postopératoire. Une étude récente a révélé que dans une étude contrôlée par placebo sur la dexmédétomidine et une solution saline, l'utilisation de dexmédétomidine peut réduire de 50 % l'incidence du délire postopératoire chez les patients âgés subissant une chirurgie non cardiaque par rapport au groupe témoin. Cet article résume une série d'informations pertinentes sur les caractéristiques pharmacologiques du chlorhydrate de dexmédétomidine et son application dans le délire postopératoire chez les patients âgés, afin de fournir des orientations plus complètes dans le travail clinique.

1. Délire postopératoire

Le délire postopératoire est un dysfonctionnement cérébral causé par divers facteurs, notamment l'âge avancé, les troubles cognitifs préopératoires, les comorbidités avec d'autres maladies et le stress traumatique, qui peuvent tous augmenter l'incidence du délire postopératoire. Le délire postopératoire se manifeste principalement par des troubles du niveau de conscience, un déficit d'attention et des troubles cognitifs. Ses manifestations cliniques présentent deux caractéristiques distinctes, à savoir l’apparition brutale et l’évolution fluctuante de la maladie. L’apparition aiguë fait référence à l’apparition soudaine des symptômes en quelques heures ou jours.

Les fluctuations de la maladie font référence à des symptômes qui apparaissent, disparaissent, s'aggravent ou s'atténuent souvent dans les 24 heures, avec des fluctuations importantes et une période d'éveil intermédiaire. L'incidence du délire postopératoire chez les patients âgés est élevée, mais des études cliniques ont montré que 40 % des délires postopératoires peuvent être évités. Pour les patients ayant déjà souffert de délire postopératoire, le principe de détection et de traitement précoces doit être respecté, avec le plus grand effort pour réduire la gravité du délire et raccourcir la durée de son apparition. À l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus clair sur la pathogenèse du délire. Les théories largement étudiées et reconnues comprennent la théorie de la réponse inflammatoire, la théorie de la réponse au stress, la théorie du rythme circadien et la théorie cholinergique.

2. Caractéristiques pharmacologiques de la dexmédétomidine

La dexmédétomidine, nom chimique 4-[(1S) -1- (2,3-diméthylphényl) éthyl] -1H-imidazole, est l'énantiomère droitier de la médétomidine et est un choix élevé couramment utilisé dans la pratique clinique. Agonistes des récepteurs adrénergiques α 2 ont des effets anti-anxiété, sédatifs, hypnotiques et analgésiques.

2.1 Effets sur le système nerveux central : Les effets sédatifs et hypnotiques de la dexmédétomidine se manifestent par son action sur les récepteurs α 2 du locus coeruleus du tronc cérébral produisant des réponses physiologiques du sommeil. L'effet analgésique de la dexmédétomidine est obtenu en agissant sur le locus coeruleus, la moelle épinière et les organes périphériques α Mis en œuvre via 2 récepteurs.

Une étude sur la chirurgie des tumeurs cérébrales a montré que les effets sédatifs et analgésiques de la dexmédétomidine peuvent réduire le taux métabolique cérébral et le flux sanguin cérébral chez les patients atteints de tumeurs cérébrales, abaisser la pression intracrânienne, faciliter l'extubation précoce après la chirurgie et également réduire l'utilisation d'anesthésiques et d'opioïdes. . En plus des effets sédatifs, hypnotiques, anti-anxiété et analgésiques conventionnels, la dexmédétomidine a également certains effets neuroprotecteurs sur le cerveau (le mécanisme des effets neuroprotecteurs de la dexmédétomidine sera expliqué en détail ci-dessous).

2.2 Effets sur le système respiratoire : La dexmédétomidine a un léger effet sur le système respiratoire tout en exerçant des effets sédatifs et hypnotiques. Cet effet sédatif et hypnotique est similaire au sommeil physiologique, et les changements de ventilation sont également similaires au sommeil normal, il y a donc moins de dépression respiratoire. Dans une expérience comparant les concentrations sanguines de rémifentanil et de dexmédétomidine in vivo, la concentration sanguine de dexmédétomidine a atteint 2,4 μ G/L, aucun effet inhibiteur respiratoire de la dexmédétomidine n'a été observé. Cependant, la dexmédétomidine peut provoquer une obstruction des voies respiratoires en relâchant la tension des muscles pharyngés, et une surveillance étroite est toujours nécessaire en médecine clinique pour éviter les événements indésirables.

2.3 Effets sur le système cardiovasculaire : Les effets de la dexmédétomidine sur le système cardiovasculaire se manifestent principalement par un ralentissement de la fréquence cardiaque et une diminution de la résistance vasculaire systémique, entraînant une réduction du débit cardiaque et une hypotension. L'effet de la dexmédétomidine sur la tension artérielle peut se manifester sous la forme d'un effet bidirectionnel, avec de faibles concentrations de dexmédétomidine réduisant la tension artérielle et des concentrations élevées de dexmédétomidine augmentant l'hypertension.

Les effets indésirables les plus courants de la dexmédétomidine sont la survenue d'événements indésirables cardiovasculaires, notamment l'hypotension et la bradycardie. La raison principale est que la dexmédétomidine stimule le cœur, les récepteurs α 2 inhibent le système nerveux sympathique, entraînant une bradycardie réflexive et l'apparition d'une hypotension. Pour les événements indésirables tels que l'hypotension et la bradycardie provoqués par la dexmédétomidine, les méthodes de traitement comprennent principalement le ralentissement ou l'arrêt de la perfusion du médicament, l'accélération du remplacement liquidien, l'élévation des membres inférieurs et l'utilisation de médicaments vasopresseurs (tels que l'atropine et le bromure de glucuronium). En outre, des recherches ont montré que la dexmédétomidine a également un certain effet protecteur sur le myocarde ischémique après une occlusion du flux sanguin coronarien.

3. L'application et les inconvénients des médicaments traditionnels dans le délire postopératoire chez les patients âgés

3.1 Médicaments antipsychotiques : des études antérieures ont montré qu'une faible dose d'halopéridol peut réduire l'incidence du délire postopératoire chez les patients âgés en soins intensifs. Avec le développement de la technologie de diagnostic et de la recherche multicentrique à grande échelle, ces dernières années, les résultats de la recherche ont montré que l'halopéridol ne peut pas réduire l'incidence du délire chez les patients âgés gravement malades, ni améliorer le taux de survie à court terme des patients âgés. qui ont déjà souffert de délire postopératoire. L'halopéridol entraîne des effets indésirables sur le système nerveux central et le système cardiovasculaire lors de son utilisation, tels que des réactions du système extravertébral, un allongement de l'intervalle QT, une arythmie, une hypotension, etc. Par conséquent, il n'est pas recommandé dans la pratique clinique d'utiliser ce type de médicament comme médicament de routine. pour prévenir le délire.

3.2 Inhibiteurs de la cholinestérase : Bien que plusieurs études aient montré une corrélation entre le déficit cholinergique et le délire, plusieurs études ont montré que les inhibiteurs de la cholinestérase n'ont aucun effet sur la prévention du délire postopératoire chez les patients âgés. À l’heure actuelle, l’utilisation d’inhibiteurs de la cholinestérase n’est pas préconisée en pratique clinique pour la prévention et le traitement du délire postopératoire chez les patients âgés.

3.3 Médicaments benzodiazépines : Pour le délire causé par le sevrage alcoolique ou le sevrage des benzodiazépines, ce médicament peut être utilisé. Pour les patients atteints de délire ordinaire ou les patients atteints de délire à haut risque qui ne souffrent pas de sevrage alcoolique ou de sevrage des benzodiazépines, l'utilisation de ce médicament peut augmenter le risque de délire. Par conséquent, il n’est pas recommandé d’utiliser ce type de médicament pour le traitement de routine du délire.

4. Application et avantages de la dexmédétomidine dans le délire postopératoire chez les patients âgés

4.1 Neuroprotection cérébrale : En tant que nouveau type de médicament sédatif et hypnotique, la dexmédétomidine est de plus en plus utilisée en pratique clinique. Hoffman et coll. découvert pour la première fois dans des expérimentations animales que la dexmédétomidine a un effet neuroprotecteur sur le cerveau, qui peut être inversé par l'atémizole, un antagoniste α 2-adrénergique. Un essai randomisé en double aveugle contrôlé par placebo réalisé par Su et al. ont découvert que l'utilisation prophylactique de dexmédétomidine à faible dose (0-1 par heure) μ G/kg peut réduire efficacement l'incidence du délire chez les patients âgés en soins intensifs 7 jours après la chirurgie.

Carrasco et coll. ont découvert que, par rapport à l'halopéridol, la dexmédétomidine peut raccourcir la durée du séjour et réduire l'incidence du délire chez les patients sans ventilation mécanique en unité de soins intensifs. Il existe actuellement de nombreuses études sur le mécanisme de protection de la dexmédétomidine sur les nerfs cérébraux. Un grand nombre de publications ont confirmé que la dexmédétomidine exerce principalement des effets neuroprotecteurs sur le cerveau en inhibant l'activité nerveuse sympathique, en réduisant la concentration de catécholamines, en inhibant la libération de glutamate et en régulant l'apoptose cellulaire.

4.1.1 Inhibition de l'activité du système nerveux sympathique : réduction de la concentration de catécholamines : La dexmédétomidine peut à la fois inhiber l'activité du système nerveux sympathique et agir directement sur les corps cellulaires et les dendrites des neurones monoaminergiques du cerveau. Les récepteurs α 2 réduisent la libération de catécholamines par la noradrénaline. terminaisons nerveuses. La dexmédétomidine peut réduire la libération de facteurs inflammatoires et de cytokines chez les rats en état de choc induit par les endotoxines en inhibant le système nerveux sympathique et en réduisant les réponses au stress dans le corps. La dexmédétomidine peut atténuer les spasmes vasculaires provoqués par une hémorragie sous-arachnoïdienne chez le lapin en inhibant la libération de catécholamines dans les tissus cérébraux et a un effet protecteur contre les lésions cérébrales.

4.1.2 Concentration équilibrée en ions calcium : Inhibition de la libération de glutamate : L'ischémie et l'hypoxie peuvent provoquer la libération d'acides aminés excitateurs (tels que le glutamate) dans le cerveau. Des concentrations élevées de glutamate peuvent provoquer une excitation excessive des récepteurs du N-méthyl-D-aspartate dans les neurones, entraînant un afflux d'ions calcium et l'activation de protéases dépendantes du calcium, provoquant des dommages au cytosquelette et aux radicaux libres. La dexmédétomidine peut activer la membrane présynaptique α 2-AR, inhiber les canaux calciques voltage-dépendants de type N et inhiber directement l'afflux d'ions calcium ; Dans le même temps, il peut également ouvrir les canaux potassiques vers l'extérieur, dépolariser la membrane présynaptique, inhiber indirectement l'afflux d'ions calcium et ainsi inhiber la libération de glutamate.

4.1.3 Régulation de l'apoptose cellulaire : l'apoptose cellulaire est une mort programmée et active d'organismes multicellulaires contrôlés par plusieurs gènes, impliquant principalement la caspase-1, la caspase-3, etc. Une expérience indépendante a révélé que la dexmédétomidine peut inhiber l'expression de la caspase-3, prévenir son impact sur la fonction neurocognitive à long terme et atténuer les lésions d’ischémie-reperfusion dans les poumons du rat.

4.2 Réduction du dosage anesthésique : La dexmétomidine est souvent utilisée comme complément anesthésique dans la pratique clinique et a un effet synergique avec les anesthésiques inhalés, le propofol, le midazolam et les opioïdes. Lorsqu'il est utilisé ensemble, il peut réduire la dose d'autres médicaments anesthésiques. Selon les rapports de la littérature, les anesthésiques par inhalation tels que le sévoflurane et l'isoflurane peuvent augmenter la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique (BBB), favorisant ainsi l'apparition et la progression du délire postopératoire.

La dexmédétomidine active les récepteurs α 2 du système nerveux central, peut améliorer le dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA), affaiblir la réponse au stress et atténuer les dommages causés aux systèmes sensoriels et moteurs après une anesthésie au sévoflurane.

4.3 Maintien de la stabilité hémodynamique : Les patients âgés, en particulier ceux souffrant de maladies concomitantes telles que l'hypertension et les maladies coronariennes, doivent veiller au maintien de la stabilité hémodynamique pendant la chirurgie afin d'éviter des fluctuations drastiques de la pression artérielle. Lors d'une chirurgie de craniotomie, une forte stimulation de la douleur peut activer le système nerveux sympathique, provoquant une augmentation significative de la pression artérielle et de la pression intracrânienne. Les recherches de Sanders et al. ont montré que l'administration de dexmédétomidine à des patients sous anesthésie générale subissant une résection d'une tumeur intracrânienne peut réduire les fluctuations hémodynamiques sévères au cours d'une craniotomie, d'une dissection du cuir chevelu et d'autres procédures, ainsi que réduire la dose d'antihypertenseurs.

5. Méthode recommandée et posologie de la dexmédétomidine pour le délire postopératoire chez les patients âgés

Il a été démontré que la sédation adjuvante peropératoire et la sédation postopératoire en soins intensifs avec dexmédétomidine réduisent l'incidence du délire postopératoire chez les patients âgés et raccourcissent la durée du délire postopératoire. L'Union européenne a approuvé la dexmédétomidine pour la sédation chez les patients adultes. L'effet indésirable le plus fréquent lié à la perfusion de dexmédétomidine est la survenue d'événements cardiovasculaires, notamment une hypotension et une bradycardie. En utilisation clinique, une attention particulière doit être portée à la survenue d'hypotension et de bradycardie chez les patients. Bien que de telles situations soient peu fréquentes en pratique clinique, elles doivent néanmoins être prises au sérieux et évitées pour éviter de provoquer un arrêt cardiaque. Les personnes âgées connaissent souvent une diminution de la fonction rénale. Lors de l'utilisation de dexmédétomidine, qui est principalement excrétée par les reins, une charge d'injection lente de 0,5 doit être envisagée pour le timing μ G/kg, une perfusion de plus de 10 minutes ou aucune charge n'est utilisée à des fins de prévention.